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Richtlinien nach §302 SGB Abs V


Präambel § 1 § 2 § 3 § 4
§ 5 § 6 § 7 § 8 § 9

Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit "Sonstigen Leistungserbringern" nach § 302 Abs. 2 SGB V

Präambel

Nach § 302 Abs. 1 in Verbindung mit § 303 Abs. 3 SGB V sind die Leistungserbringer im Bereich der Heil- und Hilfsmittel und die weiteren Leistungserbringer verpflichtet, maschinenlesbar oder auf maschinell verwertbaren Datenträgern, die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis in der Abrechnung zu bezeichnen und den Tag der Leistungserbringung sowie die Arztnummer des verordnenden Arztes und die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 6 SGB V anzugeben. Die Richtlinien sind in den Leistungs- und Lieferverträgen zu beachten.

Nach § 134 SGB V in Verbindung mit der Hebammenhilfe-Gebührenverordnung (HebGV) und § 301 a SGB V sind die Hebammen und Entbindungspfleger verpflichtet, den Krankenkassen die für die Abrechnung vorgeschriebenen Angaben zu übermitteln.

Ziel dieser Richtlinien ist es, das Abrechnungsverfahren bundesweit zu standardisieren und die Abrechnung auf maschinell verwertbaren Datenträgern zu organisieren. Sie bestimmen das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens der "Sonstigen Leistungserbringer" und definieren die Maschinenlesbarkeit sowie die Struktur des Datenaustausches im Rahmen des Abrechnungsverfahrens.

 


§ 1

Definition der Beteiligten

 

"Sonstige Leistungserbringer" im Sinne dieser Richtlinien sind:

 

 


§ 2

Bestandteile der Abrechnung

1. Die Abrechnung hat folgende Bestandteile:

  1. Abrechnungsdaten
  2. Verordnungsblatt/blätter, Berechtigungs- bzw. Reparaturschein(e) jeweils im Original (Dies gilt nicht, wenn Leistungen abgerechnet werden, für die eine ärztliche Verordnung nicht vorgesehen oder nicht vereinbart ist.)
  3. ggf. Leistungszusage(n) der Krankenkassen (z. B. Kostenvoranschlag) im Original
  4. Gesamtaufstellung der Abrechnung (Rechnung)

2. Für Anspruchsberechtigte nach dem Bundesvertriebenengesetz (BVFG), dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG), dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), dem Häftlingshilfegesetz (HHG), dem Opferentschädigungsgesetz (OEG), dem Bundesseuchengesetz (BSeuchG), dem Soldatenversorgungsgesetz (SVG) sowie für Personen, die nach zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht im Auftrag ausländischer Krankenversicherungsträger betreut werden, ist eine zusätzliche Einzelrechnung in Papierform auf Anforderung der Krankenkasse zu erstellen. Die Verordnung(en) ist/sind der monatlichen Abrechnung stets gesondert beizufügen.

 

 


§ 3

Inhalte der Verordnungsblätter

1. Das Verordnungsblatt (Muster 16) muß folgende Daten enthalten:

  1. Institutionskennzeichen der Krankenkasse (Kassennummer)
  2. Name der Krankenkasse
  3. Versichertennummer (Sofern keine Krankenversichertenkarte beim Arzt vorlag, wird unter Anwendung des Ersatzverfahrens auf diese Angabe verzichtet.)
  4. Name und Vorname des Versicherten
  5. Anschrift des Versicherten
  6. Geburtsdatum des Versicherten
  7. Versichertenstatus,
  8. Gültigkeit der Versichertenkarte (Sofern keine Krankenversichertenkarte beim Arzt vorlag, wird unter Anwendung des Ersatzverfahrens auf diese Angabe verzichtet.)
  9. Vertragsarztnummer
  10. Vertragsarztstempel
  11. Unterschrift des Vertragsarztes
  12. Ausstellungsdatum des Verordnungsblattes
  13. Art und Menge der vom Vertragsarzt verordneten Leistung
  14. Diagnose (Soweit diese vom Arzt angegeben wurde.)
  15. Kennzeichnung "Gebühr Pfl.", "Gebühr frei", "Unfall", "Arbeitsunfall", "BVG", "Sonstige",
    (Soweit dies vom Arzt angegeben wurde.)
  16. Rechnungsnummer mit Belegnummer (oben rechts auf der Vorderseite des Verordnungsblattes),
  17. Stempel des Leistungserbringers
  18. Bestätigung des Versicherten über den Erhalt der Leistung (Unterschrift und Datum am Tag der Leistungserbringung),
  19. Gesamtsumme (brutto) je Verordnungsblatt
  20. gesetzlicher Zuzahlungsbetrag je Verordnungsblatt

2. Abweichend vom Verordnungsblatt "Muster 16" müssen die im weiteren aufgeführten Verordnungsblätter folgende zusätzliche Angaben enthalten. Einzelne Angaben, die das Verordnungsblatt "Muster 16" vorsieht, entfallen (gekennzeichnet mit: "nicht vorgesehen"):

1. Verordnung einer Krankenbeförderung (Muster 4):

  1. Kennzeichnung "Ambulante Operation", "Vor-/Nachstationäre Behandlung" und "Teilstationäre Behandlung",
    (Soweit dies vom Arzt angegeben wurde.)
  2. Unterschrift des Versicherten nur bei Benutzung eines Taxis/Mietwagens,
  3. Unterschrift des Fahrers,
  4. Diagnose (nicht vorgesehen),
  5. Gesamtsumme (brutto) je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen),
  6. gesetzlicher Zuzahlungsbetrag je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen).

 

2. Brillenverordnung (Muster 8):

  1. Erklärung des Versicherten,
  2. Entscheidung der Krankenkasse,
  3. Bescheinigung des Augenoptikers,
  4. gesetzlicher Zuzahlungsbetrag je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen).

 

3. Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12a):

(Verordnungen, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken, die Leistungen jedoch monatlich abgerechnet werden, sind entsprechend den vertraglichen Vereinbarungen auf Landesebene der Rechnung beizufügen.)

  1. ggf. Genehmigung der Krankenkassen,
  2. Antrag auf Genehmigung,
  3. Zeitraum der Leistungserbringung,
  4. Tag(e) der Leistungserbringung (nicht vorgesehen),
  5. Unterschrift des Versicherten (nicht vorgesehen),
  6. Gesamtsumme (brutto) je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen),
  7. gesetzlicher Zuzahlungsbetrag je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen).

4. Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Muster 14):

(Verordnungen, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken, die Leistungen jedoch monatlich abgerechnet werden, sind entsprechend den vertraglichen Vereinbarungen auf Landesebene der Rechnung beizufügen.)

  1. ggf. Genehmigungsnummer (Krankenkassen-Genehmigungsnummer),
  2. Befund
  3. Besonderheiten (Soweit dies vom Arzt angegeben wurde.)
  4. Kostenentscheidung der Krankenkasse,
  5. Unterschrift des Versicherten und der Tag der Leistungserbringung erfolgt gemäß den vertraglichen Vereinbarungen,
  6. ggf. Bericht des Leistungserbringers,
  7. Kennzeichnung "Gebühr Pfl.", "Gebühr frei", "Unfall", "Arbeitsunfall", "BVG", "Sonstige" (nicht vorgesehen),
  8. Gesamtsumme (brutto) je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen),
  9. gesetzlicher Zuzahlungsbetrag je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen).

 

5. Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe (Muster 15):

  1. Ohrbefund
  2. Ärztliche Bescheinigung
  3. ggf. Kostenvoranschlag des Hörgeräte-Akustikers
  4. Leistung der Krankenkasse
  5. Gesamtsumme (brutto) je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen)
  6. gesetzlicher Zuzahlungsbetrag je Verordnungsblatt (nicht vorgesehen)

6. Erfolgt die Abgabe der Leistung aufgrund eines Berechtigungs- oder Reparaturscheines, so sind für deren Abrechnungsfähigkeit die Daten nach Absatz 1 Buchstaben a) bis g) und p) bis t) sowie das Datum der Ausstellung des Berechtigungsscheines vom "Sonstigen Leistungserbringer" anzugeben.

 

 

§ 4

Kennzeichnung und Sortierung der Urbelege

1. Auf jedem Verordnungsblatt, Berechtigungs- oder Reparaturschein bzw. Kostenvoranschlag ist die entsprechende Rechnungsnummer auf der Vorderseite oben rechts aufzutragen. Zusätzlich sind diese Urbelege durch eine fortlaufende Nummer (Belegnummer) zu ergänzen. Die Belegnummer innerhalb einer Rechnung muß der laufenden Numerierung im Rechnungs- oder Datensatz entsprechen.

2. Die Verordnungsblätter, Berechtigungs- oder Reparaturscheine bzw. Kostenvoranschläge sind in der Reihenfolge der innerhalb einer Rechnung verwendeten Belegnummern anzuliefern.

3. Abrechnungszentren rechnen unter einer Rechnungsnummer je Krankenkasse ab. Die Datensätze sind je Leistungserbringer zu einem Block zusammenzufassen. Für die verschiedenen Leistungserbringer sind dabei unterschiedliche Belegnummern zu verwenden. Die Urbelege sind in der gleichen Reihenfolge der Datensätze fortlaufend zu numerieren.

 

 

§ 5

Abrechnungsdaten

(1) Im Rahmen der Abrechnung sind grundsätzlich die folgenden Abrechnungsdaten je Abrechnungsfall zu übermitteln:

  1. Institutionskennzeichen der Krankenkasse (Kassennummer)
  2. Name der Krankenkasse (Der Name der Krankenkasse ist nur bei der Abrechnung auf dem Abrechnungsformular anzugeben.)
  3. Krankenversichertennummer (Sofern keine Krankenversichertenkarte beim Arzt vorlag, wird unter Anwendung des Ersatzverfahrens auf diese Angabe verzichtet.)
  4. Name, Vorname und Anschrift des Versicherten (Die Anschrift ist nur bei Ersatzverfahren anzugeben, d. h. wenn keine KV-Karte vorlag.)
  5. Geburtsdatum des Versicherten (Das Geburtsdatum ist nur bei Ersatzverfahren anzugeben, d. h. wenn keine KV-Karte vorlag.)
  6. Versichertenstatus (Sofern keine Krankenversichertenkarte vorlag, wird unter Anwendung des Ersatzverfahrens auf diese Angabe verzichtet.)
  7. Vertragsarztnummer (Soweit eine ärztliche Verordnung vorgesehen oder vereinbart ist.)
  8. Verordnungsdatum (Soweit eine ärztliche Verordnung vorgesehen oder vereinbart ist), Ausstellungsdatum (bei Berechtigungs- und Reparaturscheinen), Einsatzdatum (im Bereich Krankentransport),
  9. Kennzeichnung "Gebühr Pfl.", "Gebühr frei", "Unfall", "Arbeitsunfall", "BVG", "Sonstige" (Soweit zutreffendes vom Arzt angekreuzt wurde bzw. ein Befreiungsbescheid nach § 61 SGB V vorlag oder die Berechtigungs-/Reparaturscheine diese Angabe vorsehen.)
  10. Rechnungsnummer mit Belegnummer
  11. ggf. Genehmigungskennzeichen der Krankenkasse und/oder Datum der Genehmigung bei Kostenvoranschlag
  12. gesetzlicher Zuzahlungsbetrag oder Eigenanteil je Abrechnungsfall,
  13. Gesamtsumme (brutto) (inclusive gesetzlichem Zuzahlungsbetrag oder Eigenanteil sowie ggf. Mehrwertsteuer) je Abrechnungsfall
  14. Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
  1. Art der abgegebenen Leistung (Abrechnungspositionsnummer) entsprechend:
  1. ggf. Kennzeichen für den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln
    1. Anzahl/Menge der abgegebenen Leistungen (Faktor)
    2. Einzelbetrag der Leistung
    3. ggf. Mehrwertsteuer je Einzelbetrag
    4. Datum/Daten der Leistungserbringung
    5. Einsatzzeiten (Soweit vorgesehen oder vertraglich vereinbart.)
    6. Kilometerangaben (Soweit vorgesehen oder vertraglich vereinbart.)

2. Bei der Abgabe der Leistung(en) über Berechtigungs- oder Reparaturschein(e) sind die Daten mit Ausnahme von g) anzugeben.

3. Bei Leistungserbringung nach der Hebammenhilfe-Gebührenverordnung (HebGV) sind die Abrechnungsdaten mit Ausnahme von g), h), i), k) und l) auszuweisen. Die Abrechnungsdaten von g) bis i) sind dann zusätzlich auszuweisen, wenn für die Leistungserbringung eine ärztliche Verordnung erforderlich ist. Entsprechendes gilt für Betriebshilfe.

 

 

§ 6

Gesamtaufstellung

1. In der Gesamtaufstellung der Rechnung nach § 2 Absatz 1 Buchstabe d) sind die folgenden Daten auszuweisen:

  1. Rechnungsdatum
  2. Rechnungsnummer
  3. Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
  4. Name und Anschrift des Leistungserbringers
  5. Leistungserbringergruppe
  6. Institutionskennzeichen der Krankenkasse (Kassennummer)
  7. Summe der Gesamtbruttobeträge der Versicherten (inclusive gesetzlicher Zuzahlungsbeträge oder Eigenanteile sowie ggf. Mehrwertsteuer) getrennt nach 1, 3 und 5 (alt: M, F und R), sowie Ost/West (Solange noch getrennte Haushalte für Ost/West-Versicherte geführt werden müssen, sind die Versichertenstaten nach Ost/Westunterteilung zu übermitteln.)
  8. Summe der gesetzlichen Zuzahlungen oder der Eigenanteile der Versicherten, getrennt nach 1, 3 und 5 (alt: M, F und R), sowie Ost/West (Solange noch getrennte Haushalte für Ost/West-Versicherte geführt werden müssen, sind die Versichertenstaten nach Ost/Westunterteilung zu übermitteln.)
  9. Gesamtrechnungsbetrag (ggf. inclusive Mehrwertsteuer) getrennt nach 1, 3 und 5 (alt: M, F und R), sowie Ost/West (Solange noch getrennte Haushalte für Ost/West-Versicherte geführt werden müssen, sind die Versichertenstaten nach Ost/Westunterteilung zu übermitteln.)

2. Bei Abrechnung über Abrechnungszentren ist unter Angabe des Institutionskennzeichens des Abrechnungszentrums eine zusätzliche Gesamtaufstellung nach Absatz 1 erforderlich.

 

 


§ 7

Abrechnungsverfahren

1. Soweit die Leistung/en gemäß der vertragsärztlichen Verordnung bzw. des Berechtigungs- und Reparaturscheins vollständig erbracht wurde/n, ist/sind sie - soweit auf Landesebene in Verträgen nichts anderes geregelt ist - einmal monatlich mit der Krankenkasse abzurechnen.

2. Die Bezahlung der Rechnungen erfolgt innerhalb von 4 Wochen nach Rechnungseingang. Die Frist beginnt mit Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse oder einer von ihr benannten Stelle. Bei Abrechnung auf maschinell verwertbaren Datenträgern bzw. mittels DFÜ können kürzere Fristen vertraglich vereinbart werden.

3. Die Bezahlung der Rechnung über Hebammenleistungen erfolgt entsprechend der Hebammenhilfe-Gebührenverordnung (HebGV).

4. Die Weiterleitung der Daten bzw. Belege kann unter Beachtung der Vorschriften des § 80 SGB X auch an eine von den Krankenkassen mit der Datenverarbeitung beauftragte Stelle erfolgen.

 

 


§ 8

Technische und organisatorische Form der Datenübermittlung

Die technische und organisatorische Form der Datenübermittlung sowie die notwendigen Berechtigungs- und Kontrollverfahren werden in den Anlagen zu diesen Richtlinien [der Anlage 1 (Technische Anlage), der Anlage 2 (standardisierte Musterabrechnungsformulare) und der Anlage 3 (Schlüsselverzeichnisse)] geregelt. Die Anlagen sind Bestandteile dieser Richtlinien. Sie werden nach erstmaliger Erstellung unabhängig von diesen fortgeschrieben.

 


§ 9

Inkrafttreten/Teilnahme

1. Die Richtlinien treten am 1. Januar 1996 in Kraft. Gleichzeitig treten die seit dem 1. Januar 1993 gültigen Richtlinien (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 231 am 9. Dezember 1992, Seite 9147) außer Kraft.

2. Die Datenübermittlung auf maschinell verwertbaren Datenträgern erfolgt spätestens vom 1. Oktober 1996 an. Der Teilnahme geht eine Erprobung nach Absatz 3 voraus.

3. Eine zweigleisige, zeitlich befristete Erprobung mit einer konventionellen und einer maschinellen Datenübermittlung im Sinne dieser Richtlinien ist spätestens vom 1. Juli 1996 an durchzuführen.